联合健康高管遭刺杀暴露出美医保体制弊端 股价急跌且遭监管调查

联合健康高管遭刺杀暴露美医保体制弊端 股价急跌且遭监管调查 美国医疗体系因雇主绑定模式、保险公司滥用AI批量拒赔及PBM暗箱操作陷入谁都不对成本负责的“三不管”死局。 视频从 2024 年底联合健康保险 CEO 遇刺事件切入，分析了公众对枪手产生异常同情的社会根源。内容系统梳理了美国雇主绑定医保制度的形成历史、Medicare/Medicaid 的运行分化，以及“预付体系”下天价账单和非营利医院的异化。进一步揭露了保险公司利用医疗编码博弈、AI 算法（如 PXDX 和 Evicore）批量拒赔、滥用事先授权等冷酷手段，以及药企与 PBM 中介抬高药价的利益链条，最终指出奥巴马医改未能改变背离市场规律的“三不管”三角结构。 联合健康（UnitedHealth）CEO 遇刺案发生后，舆论罕见地向嫌疑人路易吉·曼吉奥尼（Luigi Mangione）倾斜，反映出公众对美国私人医保体系的高度不满与信任危机。 (0:00) 凶案现场子弹壳印有“Deny”（拒绝）、“Delay”（拖延）字样，影射保险公司为追求利润而恶意拖延、拒赔的业内潜规则。 (0:00) 二战时期的工资管制和国税局免税政策，促成了美国特有的“雇主绑定医保”模式，但该模式限制了劳动力流动并对政府财政造成巨额税基侵蚀。 (4:12) 美国政府医保体系分为面向低收入人群的 Medicaid 和面向老年人/残障人士的 Medicare；其中私人运营的 Medicare Advantage（Part C）成为商业保险巨头牟利的核心战场。 (6:50) 在以第三方商业保险为核心的预付体系下，美国人均医疗开支居发达国家之首，但人均就诊频率低且预期寿命平庸，呈现天价账单与低效的悖论。 (9:50)

联合健康高管遇刺案引发美国舆论对医疗体制的强烈反弹，暴露出美国在缺乏全民基础医保的背景下，以商业保险为主导的体系如何通过算法拒赔、暗箱定价与行政壁垒将成本转嫁给社会，最终将患者与系统推向信任崩溃的临界点。 枪击事件引爆系统性信任危机 (0:00) 2024年12月4日，美国最大商业医保公司联合健康旗下保险业务首席执行官布莱恩·汤普森在曼哈顿遭枪击身亡。嫌疑人路易吉·曼吉奥尼落网后虽被检方指控恐怖主义及一级谋杀并寻求死刑，但美国民间却自发为其声援并筹集律师费。现场子弹壳上印有“Deny”（拒绝）与“Delay”（拖延）字样，精准刺中了民众对商业保险拖延理赔的集体怨恨。作为覆盖近5000万人口的行业巨头，联合健康的拒赔率近乎行业平均水平的两倍，并因涉嫌医疗保险欺诈面临美国司法部刑事调查。2025年5月，集团CEO安德鲁·维蒂辞职，引发公司单日股价重挫18%，在一个月内累计暴跌近50%。辩方律师指出，司法部门强推死刑本质上是在为“破碎、不道德且带来死亡的医疗体系”进行制度性辩护。 历史遗留体制：雇主绑定与公共兜底的断裂 (4:12) 美国现行医保制度源于二战时期的工价管制：企业因无法直接加薪而转向提供免税健康福利，国会随后在1954年将雇主支付医保免税写入法案。印第安纳大学医学院教授Aaron E. Carroll等学者指出，这一制度现已异化为扭曲劳动力市场、抑制名义工资增长的政策负担，约1.55亿依赖雇主医保的人口每年造成联邦政府约3000亿美元税收损失。而在政府兜底层面，1965年建立的Medicaid因各州执行标准脱节且在疫情后严格缩减资格，导致超过2500万人丧失保障；主要面向老年群体的Medicare中，已有近一半参保人转入由商业保险公司运营的Part C（Medicare Advantage）计划，使得公共预算直接受制于私人资本的营利冲动。 算法拒赔与事先授权：技术化推诿的暴利闭环 (20:40) 在账单结算中，医院倾向利用诊断编码（ICD-10-CM）与程序编码（CPT）进行“上调编码”（Upcoding）以抬高报销，保险公司则针锋相对采取“下调编码”甚至直接拒赔。近年来，商业保险机构普遍采用算法技术实现批量化拒赔：调查媒体ProPublica披露，信诺（Cigna）的PXDX系统由医生在不调阅病历的情况下平均耗时1.2秒审核一单，两月内驳回30多万起索赔；审核外包公司Evicore则通过内置“拨盘系统”人为拉高拒赔比例。此外，原本用于控制过度医疗的“事先授权”（Prior Authorization）机制已演变为推诿报销的屏障，延误关键癌症治疗；联合健康等机构更被曝在Medicare Advantage中利用算法向政府夸大老年人病情以套取补贴，并在患者住院达到算法设定期限后强制停止付款。 药价操纵、中介暗箱与非营利机构逐利 (29:50) 药品供应链与医疗服务方的牟利机制进一步推高了账单压力。大型制药企业常年采用“常青专利”（Evergreening）策略微调配方以阻截仿制药竞争，例如Humalog胰岛素在制造费用不足10美元的情况下，价格自1996至2023年暴涨超1200%至每支274美元，直至2024年联邦法案才为部分受保人设定每月35美元上限。同时，OptumRx等药品福利管理公司（PBM）以保密为由隐藏底价，通过暗箱返点实际上抬升了药品终端售价。与此同时，全美约70%登记为“非营利组织”的医院利用放宽后的“社区利益标准”大规模避税；数据显示全美盈利最高的十家医院中七家为非营利性质，其慈善医疗支出反而呈缩减态势，背离了免税初衷。 失控的“三不管”三角体系与改革局限 (35:00) 根据OECD 2022年数据，美国人均医疗支出超12,000美元、占GDP近18%，但预期寿命和年均就诊频次却处于发达国家中下游。这一矛盾源于由服务商、患者与保险公司构成的“三不管地带”：患者因网络限制与信息不对称失去议价权；医院主要向保险公司而非消费者负责；保险公司则能通过调高保费把成本完全转嫁给全社会。急诊医生反映患者甚至因恐惧天价账单而在危急时刻抗拒抢救。2010年《奥巴马医改》（ACA）试图普及医保，但因将公众强制纳入商业保险框架，反倒固化并放大了私人巨头的垄断话语权，未能触动背离市场竞争法则的核心结构。 对比英国和加拿大的单一支付系统或德日强监管的社会保险模式，美国医疗体系陷入了资本逐利与公益救济的双重失灵。汤普森遇刺事件反映出公众对商业医保机制的不满已越过法治红线，而只要缺乏透明竞争和结构性支付约束，这套由企业与利益集团绑架的昂贵体系便难以自发走出失控恶性循环。

[0:00] J. Robert Fairman: 只要赔付少了，利润就能更高 [0:00] 卡伦·弗里德曼·阿格尼菲洛: 实际上是在为那个破碎、不道德且带来死亡的医疗体系辩护 [9:50] 花了全世界最多的钱，却得不到相应健康回报 [20:40] 前 Cigna 内部医生: 点击提交一次能拒掉 50 个病例，只需要 10 秒钟 [20:40] Evicore: 每节省 1 美元医疗开支，就带来 3 美元回报 [20:40] Cigna 法务团队: 为什么不干脆全部拒赔，然后看看有多少人会选择上诉？ [29:50] How much the market is willing to pay [35:00] 急诊患者: 我的保险能报销吗？

[0:00] 去年12月4日美国联合健康保险公司首席执行官布莱恩·汤普森在纽约繁华的闹市区被枪击身亡我现在站的这个地方就是50岁的汤普森被枪击身亡的地点当时他正要去希尔顿酒店参加一场投资者聚会就是在这里被蒙面凶手从背后开枪射击新闻播出后舆论一片哗然然而我们预期听到的震惊哀悼与对凶手的谴责并没有出现网络上铺天盖地的反而是一片为凶手叫好的声音这种情绪在26岁的嫌疑人被逮捕之后达到了巅峰2024年12月17日Mangioni在纽约州被起诉检察官宣布大陪审团已经将指控升级为一级谋杀指控他进行了恐怖主义行为然而很多民众却将曼吉尤尼称为当代罗宾汉在法院外抗议 自发组织游行并为他筹集律师费 表达支持这种种举动出人意料又在情理之中充分的体现了一点这起枪击案不是一场单纯的刑事案件而是一起社会事件触动了美国社会长期以来对于其医疗系统根深蒂固的不满4月1日美国司法部长Pen Bondi寻求判处曼吉尤尼死刑在声明中他表示这是一起震惊全美国的有预谋的冷血谋杀行为而同一天曼吉尤尼的律师Karen Friedman-Agni Fillo回应称司法部门此举是出自政治动机通过这样的行为他们实际上是在为那个破碎不道德带来死亡的医疗体系辩护在我们录制这个视频的过程中也在纽约采访到了一些路人他们都对谋杀这一行为表示了谴责但同时也承认美国的医疗系统出了问题我明白为什么这样的事但我确实不认为那是因为这种社会的理由特别是因为这种社会的理由他不会做任何事联合健康是美国最大的私人医保提供商覆盖近5000万人口同时也是最具争议的公司之一高昂的医疗费用复杂的理赔流程聚赔争议在很多人看来这家公司的一举一动都影响着千千万万人的钱包以及生命多份报告显示联合健康是拒绝索赔这件事上的行业领导者其聚赔率几乎是行业平均水平的两倍在枪击案现场被搜集的子弹壳上警方发现印有deny和delay字样这让人不禁联想到了2010年出版的书籍拖延拒绝辩护保险公司为何不赔偿以及你能做什么他解释的就是保险公司无所不用其极拖延和拒付账单的表现在书中作者罗格斯大学的法学教授J.Fiman写道保险公司最大的开支就是赔付只要赔付少了利润就能更高而就在这起案件尚未平息的同时媒体又爆出美国司法部认为联合健康的医疗保险业务涉嫌欺诈行为正在展开刑事调查当我们视频发布前一天也就是5月15日联合健康股价创下5年来的新低从公众的不满到政府部门的介入以联合健康为代表的保险公司究竟是为什么陷入了水深火热的境地这背后的系统是什么样的有哪些不为人知的机构以及产业参与其中今天我们就来深入聊聊美国的医疗体系到底怎么了要了解美国的医疗系统是怎样变成如今这样各种令人诟病的咱们呢要先来上一段简短的历史课回到二战期间聊聊保险在美国的诞生和变化1940年代中期二战期间的工资和物价管制促使企业通过提供健康福利吸引工人从而催生了雇主提供的医疗保险制度顺便提一嘴啊就是当时像美国这样与雇主绑定的保险制度其实也是比较少见的在20世纪的其他国家比如说像加拿大虽然也有雇主提供一部分的医疗保障但大头还是在政府提供的医疗服务那美国呢却相当于是在这一时期开创了一个先河就是将个人的保险情况与就业状态直接挂钩最初美国企业只会为高级员工提供这类福利但很快工会的普及让享受医疗保险成为了所有员工共享的普世政策二战前美国只有10%的员工拥有健康福利而到了1955年这个比例已经接近70%那为什么雇主愿意为这部分多出来的工人承担这笔钱呢这就要感谢联邦税法的修订了1943年美国国税局裁定雇主为员工支付的健康保险不记入员工收入因此免缴所得税这一决定使得医疗保险成为企业吸引人才的一种税收优惠形式推动了雇主 [5:00] 提供健康保险的普及相反如果这笔钱是以现金形式发给你就必须缴税1943年的裁定只是一个行政决定并未被正式写入法律1954年美国国会通过国内税收法正式规定雇主提供的健康保险不计入员工应税收入这使得这一政策具有长期稳定性为什么说这是一种有害的政府补贴呢其实当时啊由于战争时期的政策加上当时人们的医疗花销并不大所以由雇主提供保险其实是非常合理的但到了今天它的弊端已经远远超过了优势印第安娜大学医学院的儿科教授Aaron E. Carroll就在一篇分析中提到这样依赖于政府的保险系统限制了个人的职业选择和流动性让许多人不敢提前退休而且经济学上讲由于雇主提供了保险那么往往就会降低工资这样一来不仅员工拿到的收入减少了而且由于雇主支付的保险费有免税那么税收补贴会增加政府的财务负担近年的数据显示有1.55亿美国人依赖于雇主提供的医保这让联邦政府亏了3000亿美元的税收收入而在雇主提供的保险之外低收入人群和老年人的医保怎么办呢这就是美国联邦政府提供的医疗补助了Medicare和Medicaid1965年美国总统Linden B. Johnson签署通过了这一法案为65岁以上的人群和残疾人提供Medicare低收入人群提供Medicaid我们来简单解释一下这两种医保对于符合要求的低收入人群来说Medicaid是完全免费的联邦政府向州政府层面提供补助从而覆盖低收入人群的保险这些人大部分是儿童也有一些无法负担医保的成年人在执行层面上来说除了低收入家庭的儿童、怀孕女性、低收入的老人及残障人士这四种人群是必须覆盖的以外其他的情况下都是由州政府来决定谁能获得这个补助这也就导致了由于每个州的政策不同比如说收入相同的两名成年人在加州属于低收入可以获得Medicaid而在德州却不行此外在疫情期间联邦政府要求各州即使居民不再符合资格也必须继续提供Medicaid医疗保障但随着公共卫生紧急状态结束这项政策在去年被取消Medicaid恢复了原有的资格审核自那以来超过2500万人失去了医保这一过程被称为Medicaid缩减The unwinding of Medicaid和Medicaid不同啊Medicaid是为65岁及以上的老人以及某些残障人士提供的联邦医疗保险计划虽然呢也有一定的政府补贴但病人自己却需要支付更多的医疗费用Medicaid分为四个部分我们来简单拆解一下Part A医院保险涵盖住院护理院和临终关怀费用对于多数美国人来说这部分免费因为他们在工作期间已经缴纳过Medicare的税款Part B 医疗保险涵盖医生看诊 门诊服务和医疗设备但病人需要支付月费通常大约为每月170美元左右Part C 是Medicare Advantage这个就重要了它是私人保险公司比如说联合健康Himana 安泰提供的替代性Medicare计划政府把钱付给这些公司让他们来管理Medicare服务而保险公司则通过调整病人数据限制报销范围来赚钱Part D也是最后一部分是处方药保险帮助支付病人的药品费用同样由私人保险公司管理这就意味着美国的Medicare系统分为两类由政府管理的A和B以及由私人保险公司管理的C和D那近一半的Medicare受保人呢选择了Medicare Advantage计划而联合健康正是这其中最大的玩家之一视频的后半段我们也会来详细讲讲西河地以及联合健康面临的巨大争议不过现在呢我们先来聊聊美国的私人保险公司也就是商业保险体系是怎样发展起来的联邦医疗补助设立之后的这段时期也是我们今天知道的保险巨头体量开始大幅增长的时期70年代联合健康成立一跃成为了当下美国最大的保险公司另一家巨头安泰人寿Aetna也在90年代成为了美国最广为人知的保险公司之一理论上来说保险公司的职责是作为第三方协调病人和医院之间的沟通并支付保险覆盖的医疗费用而病人的职责是 [10:00] 支付的大头则是每个月的保费美国这种以保险公司为核心的医疗系统往往被称为预付系统也就是病人是不直接支付每次看病的钱的在这种预付系统下一个最直接的后果就是医疗成本水涨船高而病人并没有控制权我们已经改变了一个世界预付医疗医疗我们的一切都没有价值而价钱因为价钱的严重让人们在玩的真的从而出现了一路换句话说美国拥有全世界最先进的医生设备药物和治疗手段但同时也有全世界最落后的付费系统和官僚体系我觉得咱们不要把这两个混起来这两件事美国的医疗的科技水平和治疗水平是全世界最前最前沿的这个是毫无疑问的但是它的问题出在哪了我认为就是说呢它核心的问题就在于就是说美国的医疗的成本在美国的GDP已经占到了GDP18%人均已经很多钱每年一个平均上万块钱但是美国的整个从一个整体的population来说它的寿命实际上处于中等国家为什么你花了这么多的钱老百姓的医疗水平就是老百姓的寿命没有反映在老百姓的真正的健康水平上那么花在医疗上的钱都去了哪呢我们先来看一组数据根据OECD的一份报告2022年美国人均花在医疗上的钱超过12000美元在几大发达国家里是最高的并且几乎是第二名的两倍难道这是因为美国人经常去医院吗并不是这样同样是OECD的数据显示在人均就诊次数里面美国甚至都排不上号换句话说美国每人每年去医院的次数少于1.5次加起来却花了全世界最多的钱而更复杂的是在美国同一个手术或者疗程在同一家医院花的钱甚至都不一样来举个例子我们先看看最好理解的Medicare和Medicine病人也就是由政府提供医保的人一般来说享受联邦补助的病人需要花的钱是最少的这是因为政府补贴覆盖的人群最多达到了将近40%的美国人因此政府也有更大的话语权可以和医院谈判最终敲定一个较为低廉的价格毕竟如果这家医院不同意的话就会失去所有使用联邦补贴的病人但对于有保险的病人这就不一样了因为市面上的保险公司众多每个保险公司底下呢又有几十甚至几百种不同的计划他们每一个都要单独和医院协调医疗服务的价格所以每一个的保费都不同涵盖的范围与支付的比例都不一样那如果是一名没有保险的病人呢医院就更会从你手上收更多的钱了因为你几乎没有话语权想要看病就只能支付账单那么这些账单都去了哪呢我们在这里先逐一分析一下医疗系统里面的各大玩家首先是医院在美国其实70%的医院是非引力性质的比如斯坦福大学医院没有Clinic以及美国最大的天主教医院集团Common Spirit Health以Common Spirit Health为例子来讲的话它下面有几百家医院然后它有上万个医疗服务点背后的资金支持其实并不是靠政府拨款其实大部分是靠捐赠应该是天主教的这个背景最大的医疗系统相当于教会在后面放了很多钱但是因为它是非盈利的医院它就不以盈利为目的但是你也知道当一个机构不以盈利为目的的时候它去优化整个系统的效能的动力就不会那么足而且它是一个非盈利机构它其实有一个到年底的话它并不是说我的KPI是我到年底我赚了多少钱他其实目标是到年底的时候我收支平衡我也不要留太多钱我可能正好捐赠来的钱或者我的收入我可以都花出去无论花出去是去采购新的技术产品或者说是回馈到整个社区的医疗服务建设所以你看他的这个思维理念他就不太一样但是公众对于非盈利医院的批评依旧层出不穷所谓非盈利在法律上的定义其实就是免于缴纳联邦和地方税务的机构直到1969年之前政府是明文规定非营利医院为所有病人提供服务的即使是那些付不起医药费的人这种治病原则被称为慈善护理标准但是1969年的税法改革将慈善护理标准改成了社区利益标准在后者的变动之下许多之前不符合要求的支出都可以被归类为社区利益而慈善医疗则变成了可选项 [15:00] 由医院自行决定如何履行这项义务2010年奥巴马签署了评价医疗法案Affordable Care Act也就是我们熟悉的奥巴马医改在这一条新规定下医院甚至可以将接受Medicaid患者视为社区利益并将Medicaid的支付金额与医院自己计算的成本之间的差额进入社区贡献那这样做的意思就是由于进入社区贡献的金额可以抵税那这么做呢就相当于是大幅度的削减了非盈利医院需要去交的税这样一来非盈利医院的收入有的时候甚至比盈利型医院还要高研究显示啊在美国2016年盈利最多的10家医院当中有7家都是非盈利医院Political的一项分析指出奥巴马已改让数百万新的付费患者进入了医疗体系美国新闻与世界报道评选的7大非盈利医院的收入在这段时间增长了15%而慈善医疗也就是社区利益中最直接的部分反而减少了35%那么医院的高额收入从哪里来呢这就和很多在美国看过病的小伙伴吐槽甚至经历过的天价账单有关系了而这些天价账单的来源就是保险公司保险公司在医疗系统中承担的角色叫做付款人或者说payer我们之前提到美国是一个预先付款的医疗系统那真正的医疗过程中产生费用是由第三方承担的对于大部分人来说也就是保险公司一名持有商业保险的病人来到医院看病的流程是这样的比如说有一天我突然腰疼就去美国的急诊室或者叫一颜看病医生诊断后呢发现我得了蓝尾炎所以他会进行相应的治疗但治疗结束之后我是不需要立刻付钱的医生呢会向我的保险公司收取费用而保险公司付完他们可以覆盖的部分之后再由我支付剩下需要我自己付的钱那由于每个保险公司所提供的产品不同啊保险所覆盖的金额以及我自己要支付的金额也是不一样的那这个选择呢非常多种产品可以说是眼花缭乱但一般来说呢保险越好你自己要付的钱也就越少而保险公司处理一次索赔要首先判断我的主治医生是否在我选择的保险政策网络里面也就是医生是否有和保险公司签过合同即使在医院被覆盖在保险范围内的情况下由于有的医生隶属于医师协会而不是医院正式雇员在法律上属于合同工就导致保险无法报销这个特定医生的费用导致惊喜账单的出现那么更复杂的问题来了保险公司它并不在场怎么知道我所接受的治疗有没有被包含在我所选择的保险里面呢为了这个需求医院里面专门产生了一种工作医疗服务编码Medical Coding医院会有一个专门的department叫做Colers它会根据你的手术或者你住院的食堂你是Internet and Outpatient你是躺在那儿的你是进来ICU还是怎么怎么样各种各样的信息把它转化成标准的医保编码他们叫CPT一个是ICT一个是CPTICT和CPT是医疗服务编码体系里的两种编码标准ICT全程是国际疾病分类是由世界卫生组织制定并维护的诊断编码用于描述患者的疾病健康状况和其他医疗情况目前美国使用的版本叫做ICD-10-CM即临床修订版CPT全称是当前程序术语Current Procedural Terminology由美国医学院维护主要用于描述医生或者医疗机构提供的服务比如手术 检查或治疗这两种编码一个描述病人生了什么病一个描述医生做了什么事经常配合使用由专人填写后提供给保险公司而大家注意啊到了这里各自的私心利益就开始形成了后点是一个对赌的过程医生号保险公司之间对赌的过程你在收病的时候你的每一项医疗服务都需要被转化出口然后这个口子的银行都对应着保险公司的一个抛则医生 obviously他是想要对大法门的账单英陪省我把你口子叫outpatient保险公司可以多cover一点然后或者是有些什么cooperability它就是合并症把一个小病说成大病它的等级会更高它就会获得更高的报销金额但是保险公司又要给你加息下去然后说到downhold但你生病的时候保险公司不但是床人所以就是在猜然后他们两个就是在那边呆着医院会upcode然后会加那些modifier有一个更好的报销或者说prep到更高的组里面有非常非常多的小的trip可以往上但是保险公司要么就downcode要么就直接denaydenay的话这个时候就交回到病人了病人又得跑到医院去说你能够给我regold一下然后交到保险公司说你能够给你 [20:00] 也就是说虽然病人接受的服务都是一样的但账单上显示的编码却可能不一样医院想多赚一点钱呢就在账单上写一个更贵的编码也叫上调编码而保险公司为了削减开支就下调编码或者直接聚保最近十年来啊越来越多的保险公司开始使用AI自动审核编码那么问题又来了AI审核编码这件事究竟是让保险公司上下调整编码变得更公平了呢还是变得更容易操控了理论上通过AI将复杂冗长的医疗支付系统自动化当然是一件好事比如Inbox Health和FinPay都在尝试建立自动化医疗付款系统通过人工智能的手段自动检查患者的保险状态计算患者的支付费用来减少保险公司需要人工审核的时间和错误率自动化了之后你会发现医生可以有更多的时间去看病人而且medical coding做的准确率会更高准确率更高的时候就会更快的进入到billion cycle进入到billion cycle是不是保险公司就可以更快的赔付所以从病人的角度是很好从医生的角度是很好的但你觉得保险公司喜欢利用AI处理医疗编码在短短几秒内就拒绝支付他们认为不合理或者过高的费用ProPublica的一系列调查报道发现包括保险公司及其第三方服务商在内的机构正在利用人工智能玩弄保险系统让巨赔成为一种低成本高收益的商业模式以美国大型保险公司Signa为例内部文件显示该公司使用一个名为PXDX的系统让保险公司医生在无需阅读病人病例的情况下每秒拒绝超过一份索赔2022年Signa的医生在两个月内拒绝超过30万份索赔平均每份只花了1.2秒一名前Signa医生透露我们只是点击提交一次能拒掉50个病例最多只需要10秒钟那么支配理由呢仅仅是因为Signa的算法在自动匹配病人的诊断也就是之前提到的编码以及那公司认可的治疗方案如果不匹配啊那么系统直接聚赔医生只需要批量签字确认就可以了Signa内部估算仅通过这种批量聚赔的方式就能每年节省数十亿美元尽管Signa知道这种做法可能存在法律风险但公司法务团队表示可以继续实施一位前Signa高管解释为什么不干脆全部聚赔然后看看有多少人会上诉从成本角度来看这很合理换句话说Signa深知大部分人不会上诉因此只要拒绝足够多的索赔就可以保证利益最大化但保险公司并不总是自己操作聚赔他们也会外包给第三方公司其中最大的玩家之一就是Evicor这是一家Cigna旗下的公司但包括联合健康安泰Blue Cross Blue Show在内的其他保险公司也使用它的服务Evicor为超过一亿美国人的医疗索赔提供审核前面说到Cigna的PXDX系统本质上就是批量自动聚赔那保险公司的医生无需阅读病人的病例就可以在几秒钟内拒绝成千上万的索赔那么Evicor就在技术上更进一步了Evicor呢有一套叫做The Dial的拨盘系统它更加灵活它们可以根据保险公司的需求调整审核力度提高聚赔率甚至直接设置盈利目标也就是说Evicor可以随时调整聚赔率如果想聚赔更多公司可以让更多的病例进入人工审核从而增加聚赔可能性咱们再说回Evicor它承诺保险公司每节省一美元医疗支出就能给保险公司带来三美元的回报这意味着Evicor的商业模式就是聚赔驱动他们的目标不是保障病人而是帮助保险公司节省医疗开支一项2023年的调查显示持有商业保险的病人和持有政府补贴的病人相比更容易面临聚保的情况总体来看有18%的美国成年人都在接受调查的过去一年内有过聚保的经历而AI等技术手段还在另一个方面让美国的医疗体系变得臭名昭著这就是在事先授权上的判断包括Evacor在内的公司不仅是通过技术手段 [25:00] 在病人治疗之后拒绝为其支付同时也使用了另外一项令人诟病的手段这就是在病人看病之前就拒绝为其支付账单导致很多病人错过了最佳医疗时机最终悲剧发生这就是事先授权Prior Authorization所谓事先授权意思就是在医生为你提供治疗之前需要向保险公司证明这件事在医学上是有必要的或者用保险公司自己的话来讲就是medically necessary一般情况下常见的治疗手段是不需要事先授权的比如蓝尾炎就不需要但是在治疗癌症或其他罕见病时医生往往需要采取昂贵又少见的治疗措施这时候就很容易遇到事先授权的问题I'm sorryYour cancer could be curedBut we need to wait for the insurance company to approve your chemotherapyThat's Dr. JaneShe's barricaded by prior authorizations daily这是一个很大的问题而它影响了每个人在这个国家而讽刺的是事先授权政策创立的初衷其实是为了给病人省钱1980年代保险公司开始执行这个政策但当时使用的范围和场景非常之少一般只会用来确认如果病人要长时间住院的话这个钱是花的有必要的但到了今天保险公司使用事先授权来拒绝为病人的治疗付款反而变得越来越常见2024年美国医药协会的一则报告指出事先授权最大的问题之一是其不透明且冗长的巨批流程这不仅让试图获得治疗的患者感到沮丧也让努力支持患者的医生备敢挫败像我们刚才提到的Evicor他自己的数据就显示这家公司2021年在阿肯色州拒绝了高达20%的事先授权许可相比之下呢联邦的Medicare Advantage计划拒绝率仅为7%这种情况导致了大量的悲剧例如一名48岁的病人就因为保险拒绝事先授权一项CT检查而错过了最佳的检查和干预时期最终被发现患上肺癌末期这也使得很多医生公开表达对EvoCore这类公司的不满将其称为EvoCore而私人保险公司呢不仅是令那些持有商业保险而被拒保的人头痛啊那些持有政府补贴的人也不能幸免大家还记得我们之前提到过的Medicare Advantage吗它虽然是政府提供的Medicare计划当中的一部分但实际上却是由私人保险公司承担的那政府呢把钱给到这些保险公司而保险公司呢则具体决定病人最后获得哪些医疗服务2025年2月华尔街日报爆出美国司法部正在调查联合健康集团涉嫌滥用Medicare账单规则以获取额外付款的行为根据报道联合健康可能通过人为夸大病人病情让Medicare支付更高的费用而这些做法最终加重了政府和病人的经济负担那问题来了为什么联合健康能够从Medicare Advantage当中获取暴利呢这其中一个重要手段就是利用AI来优化病人的病例那么这不仅让联合健康这类的公司呢可以向政府夸大病人的病情同时呢也能精准计算什么时候切断对病人的治疗这就给了联合健康这样的公司操纵病例的空间病人的病情越复杂政府支付的钱就越多而保险公司就能赚的越多于是病人数据调整成了一门利润丰厚的生意这起调查进一步加深了公众对保险公司的不信任联合健康的股票在消息曝光后暴跌并拖累了整个保险行业的股价但这并不是联合健康首次因为medicare advantage计划遭受政府诊查美国政府为每位加入medicare advantage的病人提供固定支付但如果病人病情复杂保险公司就能从政府获得更高的报销金额而联合健康等公司正是利用这一规则大规模调整病人病例数据以此增加政府支付此前STAT在2023年的一项调查里也发现联合健康要求其医疗团队严格按照AI算法的计算结果切断重病患者的医疗支付导致Medicare计划下的老年人和残疾人无法获得康复治疗这个算法会预测出病人需要接受治疗的截止日期而内部文件显示管理层要求员工严格执行这一日期确保在该日期到达时自动停止支付而不考虑患者的实际康复情况换句话说向政府要钱的时候联合健康呢越能让病人看起来病得更重他赚的钱就越多而为患者提供治疗的时候则是付得越少越好接下来啊咱们再来说说整个系统里面的第三个玩家药厂 [30:00] 设备公司表面上看呢病人需要去面对的就是医院和保险公司但实际上啊在你手里的账单里面还包括着研发制药提供医疗设备的种种企业还有包括我们说说客团体这些可能是大家平时想象不到的那比如说你要跟药企去谈一些合作不是单纯你去跟他谈合作那这个说客团体在背后他可能拿到药企很多的不能说政治现金吧就是后面的一些合作包括药企在通过他们去影响政府协策政府又希望反过来影响药企定价药企定价又受到保险公司的影响因为保险公司要跟他去相当于协商说什么样的折扣价格我可以去给你报销不报销的部分是要大家自付的那医院层面上怎么样去协商这个仪器的价格药品的价格所以你会发现它不是一个单纯的双双边的对话或者说是一个医疗服务的提供它其实每一个医疗服务或者说每一层都涉及到多边对话或者说没有一个单一的决策方这就是为什么它非常的复杂对药企而言定价的过程呢和市场反响的关系很大这也是为什么现在你会发现有些时候你会看到一些罕见病但是没有药那为什么这些药厂没有去研发这些药比如说最前一段有这种冰桶挑战什么肩冻症之类的并不是说这类疾病的技术我们没有只是说那药厂做了一个分析之后发现我可能扔进去几十亿美金去做研发最后销售到市场上再考虑到能定价多少保险公司能cover多少发现自己其的ROI比较低这就是为什么说有些这种比较特殊的疾病反而你会发现不是技术的问题反而是因为市场的反馈不够大导致制药公司他不愿意在前期去进行投入所以他前期的投入其实非常巨大而到了最后药品的定价甚至可以和成本无关药榨成本是怎么定一个药的价钱是how much the market can is willing to pay不是按照说我这个东西我的生产成本是说我加一个利润率不是的我这个东西我的成本是一块钱如果这个市场需要我给要一万块钱只要这个我这个东西市场他愿意付这个钱他能付这个钱就可以以胰岛素为例1996年胰岛素刚进入市场的时候一只Humanlog胰岛素的价格是21美元但到了2023年它的价格却达到了274美元上涨超过1200%而胰岛素的制造成本甚至不足10美元直到2024年在拜登政府发布通货膨胀削减法案后各大制药公司才将胰岛素的价格控制在每月35美元不过这只是针对有Medicare的人群这就是说如果有人去医院他们可以利用35月份的博物5月12日特朗普签署一项行政令给制药公司一个月的时间降低处方药在美国的价格定价要与欧洲国家对标不过药企们立刻对这项计划表示反对声明着可能会对药物研发造成影响但是制药公司为什么能随意涨价呢他们采用的策略之一就是微调专利只要稍微修改一点点药物成分就可以申请全新的专利让药物继续受专利保护不允许仿制药进入市场换句话说你以为你自己支付的是药物研发的成本但实际上你支付的却是制药公司维持垄断的权利而到了这里医疗体系的复杂链条还没有结束隐藏在医院保险公司制药公司之后的还有我们平时看不见的第三方公司这些就包括我们刚才提到的为保险公司提供人工智能系统用来处理疾病编码和账单的公司也包括其他很多提升医疗系统效率的公司比如你在医院填写了病史保险信息而这些数据要怎样被安全的保存和管理呢这就需要第三方IT公司来解决像Epic Systems还有2021年被甲骨文收购的Cernor这样的公司就储存了大量美国医疗系统里的数据还有一类介于保险机构制药商医院和药房之间的机构叫做药品福利管理他们代表保险公司和制药商谈判定下保险公司要付多少钱以及零售药房可以以什么样的价格将药品出售给你我这样的消费者大型的药品福利管理包括美国零售药房系统CVS旗下的CVS药局以及联合健康保险集团旗下的OptumRx这些药品福利管理声称自己为消费者省了钱 [35:00] 但是由于他们禁止药房和保险公司公开谈论价格所以其实最后谁都不知道自己付的价格到底是不是便宜这在美国也引起了很多争议比如就有媒体曾经报道过药品福利管理的存在让包括糖尿病药物在内的关键药物价格上涨医院那种庞大的administration保险公司庞大的这些administration然后中间雇的一些非常昂贵的consulting services像得起的这样的这里面的每一个人都是wantended就是如果他不是有wantended的话他不会去做health care你看啊在上一章中我们聊了这么多玩家每一个呢都似乎是想要为病人提供更好的服务但美国的医疗系统最后却成了一个三不管的死局现在美国的health care变成三方关系service provider 医院医生护士 医药公司我们是customer加上insurance我认为就进入了一个三不管地带这种结构导致的问题是首先患者无法自主选择医生或医院因为保险公司决定了网络内的服务提供者其次患者对医疗费用缺乏溢价能力我们通常只知道供付额而不了解实际医疗费用最后服务质量难以保障因为患者不是直接的付款方缺乏对服务质量的控制权那从医院的角度来看呢他们主要的收入来自保险公司而非患者因此他们更关注与保险公司的关系而不是患者的满意度那么倒过来呢从医院来说呢你虽然是我的卡斯但你不是付费房你不是我的老板呢你没有权利给我提要求是insurance是我的老板因为是insurance给我提供那就回来说那insurance为什么要当这个冤大头呢是因为insurance说我最终我是付款的但是我是只赢不亏只赚不亏因为我如果亏我第二年增加premium就好了嘛因此就变成了整个这一个三角关系导致了没有人responsible for the cost of the healthcare而对于很多医生来说他们对这个系统也无可奈何哥伦比亚大学教授急诊医师Helen O. Young在发表于纽约时报的一篇评论上称她被病人问到最多的问题就是我的保险能负吗而大部分时候她也不知道这个问题的答案在面对一位几乎心跳已经快要停止的病人时他指出他已经病得很严重了不应该考虑这个问题但这位病人思考再三还是选择放弃了治疗近年来从美国国会到医生再到民众都提到了医疗系统改革但究竟怎么改改什么始终没有盖棺定论比如有倡议者提出要将医保系统改成所谓的单一支付者系统甚至许多州层面也提出了相应立法但最终都没有通过而即使像2010年奥巴马医改这样的政策也没有解决核心问题结果反而是不幸的放大了保险公司在这个系统里面的影响2009年奥巴马刚任至总统时就将医保改革作为了一个重要议题他的评价医疗法案最主要的内容就是让那些由于没有雇主所以没有医保的人也能合理的享受医疗福利但这一法案却在国会引起了极大争议许多议员并不认同政府应该在医疗保险上扮演那么重要的角色除了你说他的出发点好不好我认为出发点很好但是我认为他问在这他没有解决fundamental我刚说这个三角关系who is responsible for controlling the cost没有任何一方controlling the cost因为他背离市场市场经济这个竞争原则他没有解决这个问题只是他因为有了这个biocare反而让那个全社会everybody is coveredroutine cost是第三方一顺子配让这个healthcare cost更加running out of control了换句话说虽然奥巴马一改解决了几百万人没有医保的问题但是呢却让保险公司成为了这整个医疗系统里面唯一可以支付医疗费用的机构那对于整个社会来说费用反而不减反增那你可能会问了为什么单单美国有这个问题呢其实不少美国人也经常把他们的医疗系统和别的国家做对比就比如我们采访到的这位老人所以我没有经过历史的迅速但只是我的月份预付与医院的健康医院是有奈良的然后你也有购买除了你的社交平台所以我认为我认为我认为而不是只的 [40:00] 我不知道其他系统有什么样的系统但每个人都有自由健康他们在某种程度或其他但并非在某种程度他们在某种程度上无论多富有或少有你都会得到同样的健康在全球范围内各国的医疗体系各有不同大致可以分为三种主要模式第一种是单一支付者系统政府主导医疗支出所有公民享有基本医疗保障比如说加拿大和英国就采取了这种模式第二种是社会保险模式由政府监管但由私人或者公立保险基金提供医疗支付代表有德国和日本混合模式政府提供基础医保私人保险提供补充覆盖比如说中国就采取了这样的方式其实美国可能是发达国家中为一个没有这种全民保险加拿大的医疗体系采取单一支付者模式即政府通过税收统一支付医疗费用每个公民和永久居民都可以享受基本的医疗服务医生和医院直接与政府结算病人不需要在看病时支付费用也不涉及保险公司干预不过这种模式的代价是医疗资源分配问题特别是非紧急手术的等待时间很长以髋关节置换手术为例在加拿大平均等待时间可能长达6个月以上但在美国私立医疗机构通常可以在几周内安排手术换句话说加拿大的模式保证了所有人都可以获得基本医疗但是由于资源有限可能需要长时间排队和加拿大类似英国的国家医疗服务系统也是由政府资助所有的公民和居民都可以免费获得基础医疗服务主要有税收支持这种体系的优势就是很公平医疗服务几乎完全免费病人不会因为经济问题没法看病然而英国系统的预算限制导致部分医疗服务短缺例如看专科医生可能需要等待几个月此外药物审批严格一些昂贵的新药啊可能没有办法进入这些服务体系的报销目录相比之下呢美国的医疗体系没有预算上限所以先进的药物和治疗手段可以更快的进入市场但是呢医疗成本极高所以患者需要支付昂贵的费用德国采用社会保险体系每个公民都必须加入医疗保险主要由法定健康保险SHI和私人健康保险PHI组成法定健康保险适用于大多数人由雇主和雇员共同支付保费政府进行监管私人健康保险适用于高收入人群和自雇人士提供更快的医疗服务和更优质的私人医疗资源但仍然有一定的政府监管德国的优势在于医疗系统的稳定性每个人都有保险覆盖医生和医院的收入也相对稳定然而由于部分高收入人群选择了私人保险也可能导致医疗资源分配不均保障公司不能转你因为你昨年有病毒他们必须带你他们必须带你所有人都能够接触所有医保你能不能去任何医院任何医院的限制任何医院的保障公司德国模式的关键是强制保险加上政府监管这确保了医保的普遍覆盖同时也强调了一定程度的市场竞争在中国我们知道政府会提供基础医疗保险加之商业保险进行补充中国的医保的特点是保基础不保全面基本的医保覆盖了大部分常见疾病和住院费用但昂贵的进口药物罕见病治疗等往往需要自费或者购买商业保险这个是逻辑不同美国呢我觉得美国的问题是美国是个私有制国家它完全是一个privateeverybody is go for profit理论上应该是一个就是private industry但是它又不遵从了都背离了市场原则于是它就是最大的矛盾它一切都是 [45:00] 是一个资本驱动利益驱动利润profit driven但是它又不follow the market rule这就是今天我觉得NW今天美国的这个原因从我们刚才的讲述就可以看出从雇主提供的医保到Medicare和Medicaid的诞生再到医院保险公司药企以及第三方机构之间的博弈美国的医疗系统俨然已经成为了一个高度行政化金融化利益驱动的庞然大物几十年来这套系统创造了全球最先进的医疗技术也催生了世界上最昂贵最不透明的医疗账单病人往往被夹在利益链条的最底端面对着复杂的理赔流程惊喜账单甚至是AI主导的聚赔决策而当医疗不再只是健康问题而是一个资本游戏真正的受害者只能是普通人联合健康CEO的枪剑Signa和Evicor的聚赔丑闻Medicare Advantage的滥用这一切都显示出美国的医疗系统正在经历一场信任危机公众的不满政府的调查企业的防守这些矛盾最后会如何演变如今看来已经成为一团死结的美国医疗体系最终要花多大的力气才能实现改革呢美国尝试过奥巴马医改提出过全民医保方案各州也陆续探索过自己的医保模式但无一例外都遭遇到了重重阻力保险公司药企医院政府各方的利益交织让美国医疗体系陷入了一个三不管的困局或许美国的医疗体系不会在一夜之间改变但枪声已然响起信任已然崩塌面对这样的现实每一个美国人都必须思考的问题是当医疗变成了一场资本的游戏我们应该如何找回对生命的控制权联合健康CEO枪击案嫌疑人Louis G. Manchione的庭审一拖再拖目前预计会在明年开庭而美国社会对于这个案件关注度居高不下的同时联合健康也风波在即5月13日联合健康保险的母公司联合健康集团CEOAngie Whitty宣布因个人原因辞职且公司暂停指引导致股价一日内下跌18%再加上我们开头提到的美国司法部对于联合健康的调查认为其在Medicare Advantage业务中通过夸大患者的病情以获得更高政府补贴的行为属于欺诈导致联合健康股价在过去一个月内暴跌几乎50%目前联合健康集团的新任首席执行官由前任CEO兼董事长Steven Hemsley接任虽然法律对枪杀暴力行为有明确规定我们也不知道卢伊芝最终的命运如何但美国公众对这位当代罗宾逊的众筹行为和支持声浪显然也控诉着美国如今摇摇欲坠的医保系统而这个失控的系统毫无疑问已经激发起众人的愤怒与不满我们也会为大家持续跟踪这个案件的进展好了以上就是这期硅谷101视频的全部内容了我是特约研究员一文大家的留言点赞和转发是我们做好深度商业和科技内容的最佳动力那我们就下期视频再见了你去医院,你去医院,然后突然说,不,我们不能帮你,对不起这里,只有贵富贵,非常非常高,而且这不是正确我支持,是有什么 Barack Obama想要做从最初这是一个公开的选择一个非公开的选择会把保険的价值会把12万多人增加和13万多人增加这是一个 bold的想法优优独播剧场——YoYo Television Series Exclusive